一项对七项随机试验的患者水平荟萃分析表明，对于已确诊的冠状动脉疾病（CAD）患者，长期二级预防的抗血小板选择很可能是P2Y12抑制剂，如氯吡格雷或替卡格雷，而不是阿司匹林。
这项名为PANTHER的荟萃分析中的24000多名患者记录了稳定的CAD、既往心肌梗死（MI）或近期或远程手术或经皮冠状动脉血运重建。
在每个抗血小板单药治疗试验中，大约一半的患者接受氯吡格雷或替卡格雷治疗，另一半接受阿司匹林治疗。随访时间为6个月至3年。服用P2Y12抑制剂的患者在中位约1.35年内，主要疗效结果（心血管（CV）死亡、心肌梗死和中风的复合物）的风险降低了12%（P=.012）。这种差异主要是由于MI风险降低了23%（P<.001）；死亡率似乎不受抗血小板治疗分配的影响。
尽管P2Y12抑制剂组和阿司匹林组在大出血风险方面相似，但P2Y12抑制物组在胃肠道（GI）出血、明确的支架血栓形成和出血性卒中风险方面显著降低；两组出血性脑卒中的发生率均低于1%。
患者亚组的治疗效果一致，包括阿司匹林与氯吡格雷还是替卡格雷的比较。
意大利卡塞塔坎帕尼亚大学Luigi Vanvitelli的Gragnano是该研究的主要作者，该研究于7月11日在线发表在《J Am Coll Cardiol》上。该项研究挑战了阿司匹林在二级预防中的核心作用，并支持在大量冠状动脉粥样硬化患者中向P2Y12抑制剂单药治疗作为长期抗血小板策略的范式转变，鉴于P2Y12抑制剂具有优越的疗效和相似的总体安全性，在预防CAD患者心血管事件方面，P2Y12可能比阿司匹林更受青睐。
目前的指南推荐阿司匹林作为已确诊CAD患者的抗血小板单药治疗，但“阿司匹林在二级预防中的首要作用是基于20世纪70年代和80年代进行的历史试验，可能不适用于当代实践。”
另外他说将P2Y12抑制剂与阿司匹林进行二级预防的试验产生了“不一致的结果”，这可能是因为它们的冠状动脉、脑血管或外周血管疾病患者群体的异质性。该领域的研究水平荟萃分析“提供了不确定的证据”，因为它们没有专门评估已确诊CAD患者的治疗效果。
七项试验的24325名参与者中，大多数有心肌梗死史，一些人患有外周动脉疾病（PAD）；发病率分别为56.2%和9.1%。冠状动脉血运重建术，无论是经皮还是外科手术，已经进行了约70%。大多数（61%）表现为急性冠状动脉综合征，其余表现为慢性CAD。
P2Y12抑制剂组在以下方面显示出显著的风险降低：
胃肠道出血：HR，0.75（95%可信区间，0.57–0.97；P=0.027）
明确的支架血栓形成：HR，0.42（95%CI，0.19–0.97；P=0.028）
出血性卒中：HR，0.43（95%CI，0.23–0.83；P=.012）
这是一项完成得很好的研究，具有潜在的重要临床意义。这些发现“具有生物学意义：P2Y12抑制剂是比阿司匹林更有效的抗血小板药物，对胃肠道粘膜完整性的影响较小。在预防CAD患者心血管事件方面，P2Y12可能比阿司匹林更受青睐”
参考文献：Aspirin Not the Best Antiplatelet for CAD Secondary Prevention in Meta-Analysis - Medscape - Jul 14, 2023
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